■ ‘본인부담액 상한제’ 관련
Q) 시아버님이 큰 수술을 받고 입원도 오래 하셔야 할 것 같은데 집안 사정이 어려워서 미루고 있습니다. 진료비가 많이 나오면 공단에서 모두 부담한다는 얘기를 들은 것 같은데… 그런 것이 있나요?
A) ‘본인부담액 상한제라는 제도로 6월간 건강보험이 적용된 진료비 중 본인부담진료비가 200만원을 초과할 경우 200만원을 초과하는 전액을 공단이 부담하는 제도

Q) 따로 신청을 해야 하나요?
A) 같은 병원에 계속 입원하여 진료를 받은 경우에는 병원에서 수납할 때에 미리 적용을 해 드리고 있음.

Q) 병원에서 미리 적용을 해 주지 않으면 어떻게 하나요?
A) 공단에서 사후적으로‘본인부담액 상한제’의 적용대상자를 확인, 200만원을 초과하여 본인이 부담한 금액을 적극적으로 돌려드리고 있음.

■ 요양급여의 절차 관련
Q) 친정 어머니가 몸이 안좋아서 서울대병원에서 진찰을 받아보고 싶은데 직접 가도 되나요?
A) ①요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분됨
②가입자 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 함
③1단계 요양급여는 종합전문요양기관(대학병원 등)을 제외한 병·의원, 종합병원에서 받는 진료를 말함.
④2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 진료를 말함
⑤2단계 요양급여를 받기 위해서는 의원 또는 병원에서 발행하는 ‘요양급여의뢰서’ 또는 ‘건강검진결과서’를 지참하여야 함.

Q) 절차가 너무 복잡한데 직접 서울대병원을 이용하면 어떻게 되죠?
A) 직접 2단계 요양기관을 이용할 경우 진료비 전액을 본인이 부담함.

■ 현역병 보험급여 관련
Q) 군 복무 중 휴가를 나왔는데 감기, 몸살이 심해서 병원을 가고 싶은데 보험적용이 되는지요?
A) 일반 가입자와 똑같이 병원을 이용하고 본인부담금만 납부하면 됨.
※ 2004.4.30.부터 현역병 등 병역의무자의 수급권 보호와 요양기관 이용편의 제공, 경제적 부담 해소 등을 위하여 현역병이 휴가기간에 민간병원 이용하여 발생한 공단부담진료비는 공단과 해당기관(국방부, 경찰청 등)과 사후에 정산하는 방법으로 보험적용을 하고 있음.

■ 급여제한 여부
Q) 부부싸움으로 다친 경우에 보험혜택이 되는지요?
A) ①부부 쌍방 간에 폭행으로 다친 경우에는 부부 모두가 보험급여를 받을 수 없음.
②다만, 어느 한 쪽으로부터 일방적으로 폭행을 당했을 경우 피해자는 보험급여가 되며, 피해자에 대한 공단부담 진료비는 공단에서 가해자에게 구상권을 행사(손해배상 청구)하여 기타징수금(구상금)으로 징수하게 됨.