Q) 어떤 경우에 보험급여가 제한되나요?

A) 보험급여제한 사유는 여러 가지가 있는데, 그 중 대표적인 것이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때이며, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때 등이 있습니다.

중대한 과실로 인한 범죄행위의 유형으로는 무면허, 음주운전 등 도로교통사고처리특례법 제3조 제2항 각호의 1에 해당하는 항목 위반사고, 강도, 절도, 방화, 실화로 인한 사고 등이 있으며, 고의사고의 유형으로는 음독, 투신, 분신 등 자살기도 행위, 자해행위에 의한 사고 등이 있습니다. 그러나, 정신병 질환자가 자해행위를 하였을 때에는 동 행위에 대한 인식능력이 없기 때문에 보험급여를 제한하지 않으며, 보험급여제한의 주체는 요양기관이 아닌 보험자인 공단입니다.

Q) 부부싸움에 의하여 부상을 당한 경우 보험급여가 되는지?

A) 부부 쌍방간에 폭행으로 부상을 당한 경우에는 부부 모두가 보험급여를 받을 수 없습니다. 다만, 부부싸움 중 가해자로부터 일방적으로 폭행을 당했을 경우 피해자인 수진자는 보험급여가 되며, 폭력행위를 행사한 자(가해자)에게 구상권을 행사하여 공단에서 부담한 진료비의 전부 또는 일부를 구상금(고지서에는 기타징수금으로 표기함)으로 징수합니다.